Application for Membership – Japan Pharma Business Supporters Association
【1. 入会希望種別 / Membership Type（チェックしてください☑）】
☐ 正会員（法人A：理事） 入会金 100,000円 年会費 120,000円
☐ 正会員（法人B） 入会金 10,000円 年会費 12,000円
☐ 正会員（個人） 入会金 1,000円 年会費 1,200円
☐ 賛助会員（法人） 入会金 5,000円 年会費 6,000円
☐ 賛助会員（個人） 入会金 500円 年会費 600円
【2. 申込者情報 / Applicant Information】
法人名または氏名：___________________________________________
氏名（法人の場合、代表者名）：_______________________________
住所：〒______________________________________________________
電話番号：____________________ メール：_____________________
事業内容・専門分野：_________________________________________
【3. 会員区分変更申請（該当者のみ）/ Change of Membership Type】
☐ 賛助会員から正会員への変更を申請します（差額入会金納付）。
【4. 同意事項 / Agreement】
以下の内容に同意のうえ、入会を申請いたします：
・会費規程に定める入会金・年会費を納付します。
・申請内容が正確であることを保証します。
・登録情報および個人情報は適切に管理されます。
署名：______________________________ 日付：_______年___月___日
提出先：一般社団法人 日本薬業支援家協会 事務局
（住所: 東京都北区赤羽西1-23-1-301・Eメール: j-pbsa@outlook.com）